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1. Datos Personales
Nombre y Apellido
DNI
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Estado del Viaje
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Empresa
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Recorrido
2. Salud y Hábitos
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
Fuma
Coquea
Ant. Card. Familiar
Ant. Card. Personal
Alimentación
Ejercicio Físico
Nivel de Estrés
Actividad extra
Hipertensión
Diabetes
Colesterol Alto
Horas de sueño (prom.)
Edad del Corazón
Riesgo Cardiovascular
3. Evaluación Actual
Fecha de Evaluación
Horas de descanso (previo)
Descansó bien
Consume medicamentos
Datos Clínicos
P. Sistólica
P. Diastólica
Glucemia
AV Izquierdo
AV Derecho
Test Alcoholemia
Test Sustancias
Evaluación de Fatiga (SALIDAS)
Evaluación Psicológica (Opcional)
Delegación
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Modalidad
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Evaluador
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Actuación
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Observaciones
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